Historial de Salud

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Historial de Salud

INFORMACIÓN PERSONAL

Nombre y Apellido

Fecha de Nacimiento

Ciudad y País

Teléfono

Edad

Estatura

Peso actual

Peso hace 6 meses

Peso hace 1 año

¿Quisiera que su peso fuera diferente? De ser así, ¿cuál sería su peso ideal?

Estado Civil

¿Tiene hijos? ¿Cuántos? Edades

¿Tiene mascotas?

Ocupación. Horas de trabajo semanales.

INFORMACIÓN DE SALUD

Por favor indique sus principales preocupaciones de salud

¿Alguna enfermedad grave / hospitalizaciones / lesiones?

¿Cómo es/era la salud de su madre?

¿Cómo es/era la salud de su padre?

Tipo de Sangre

¿Duerme bien? ¿Cuántas horas?

¿Se despierta en la noche? ¿Por qué?

¿Algún dolor / rigidez / hinchazón?

¿Sufre de estreñimiento / diarrea / gases? ¿Evacúa diariamente?

¿Algún tipo de reacciones alérgicas? Por favor explique:

¿Sus menstruaciones son regulares? ¿Cada cuántos días llega su menstruación? ¿Cuántos días dura su flujo menstrual?

¿Tiene cólicos menstruales, dolor o síntomas durante su período?

¿Tiene o ha tenido (pre) síntomas de la menopausia? Por favor explique:

¿Usa algún método de control de la natalidad? (Anticonceptivos orales, preservativo, DIU, etc) ¿Desde hace cuánto tiempo?

INFORMACIÓN MÉDICA

¿Toma suplementos o medicamentos? ¿Cuáles?

¿Recibe algún tipo de terapia alternativa para mejorar su salud? Indique cuáles:

¿Qué papel juegan el ejercicio y los deportes en su vida?

INFORMACIÓN ALIMENTICIA

¿Cómo es su alimentación actual?

Desayuno

Almuerzo

Cena

Refrigerios / Snacks

Líquidos

¿Sus familiares y/o amistades apoyarán su deseo de realizar cambios en su alimentación y/o estilo de vida?

¿Usted cocina?

¿Qué porcentaje de su comida es hecha en casa?

¿Qué porcentaje de su comida no lo es? ¿De dónde la obtiene?

¿Se le antojan azúcar, café, cigarrillos, o tiene alguna adicción importante?

Lo más importante que debo cambiar para mejorar mi salud es:

¿Alguna otra cosa que le gustaría compartir?:

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